苹果老虎机济丰包装纸业有限公司“11.26”机械伤害事故调查报告

苹果老虎机济丰包装纸业有限公司

“11.26”机械伤害事故调查报告

2019年11月26日2时16分许，位于苹果老虎机市璜泾镇的苹果老虎机济丰包装纸业有限公司印刷车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，苹果老虎机市应急管理局受苹果老虎机委托牵头成立了由监察委、公安局、应急管理局、璜泾镇政府、总工会等部门有关人员组成的苹果老虎机济丰包装纸业有限公司“11.26”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：苹果老虎机济丰包装纸业有限公司

㈡事故发生时间：2019年11月26日2时16分许

㈢事故发生地点：苹果老虎机济丰包装纸业有限公司印刷车间1227印刷机

㈣事故类别：机械伤害

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失163.2084万元(赔付款)

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苹果老虎机济丰包装纸业有限公司，地址：苹果老虎机市璜泾镇鹿河友谊路8号3幢；法定代表人：郑显俊；注册资本：人民币1500万美元；公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；成立日期：2017年8月23日；营业期限：2017年8月23日至2067年8月22日；经营范围：生产、开发高档纸板、纸垫板、纸箱、包装纸制品及相关包装装潢的设计、印刷，销售公司自产产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、事故发生经过和救援情况

2019年11月26日2时10分许，在苹果老虎机济丰包装纸业有限公司印刷车间1227型印刷机处，1227型印刷机前道操作工张环宇在印刷部擦板，1227型印刷机后道操作工李文昌调整好订单去实验室测试。2时16分许，1227型印刷机机长张洪军发现收纸部机器内有卡纸现象，张洪军在未打开安全门也未关停机器的情况下，跑至1227型印刷机收纸部东侧的区域，从收纸部东侧底部空隙伸手去取卡住的纸板，纸板被挪动后印刷机收纸架光电开关感应异物被排除，1227型印刷机收纸架开始运行向上抬升，将张洪军脖子卡住。位于1227型印刷机南侧的925型印刷机机修工陆伟强经过发现张洪军趴在1227型印刷机收纸部东侧，脖子被卡在1227型印刷机收纸架上，陆伟强见状立即找到撬棒呼喊工友一同将张洪军从印刷机中救出，并拨打“120”，经“120”现场确认人已死亡。

四、当地监管部门履职情况

2019年1月4日，璜泾镇政府与苹果老虎机市济丰包装纸业有限公司签订了《苹果老虎机市工业生产企业安全告知承诺书》，并下发了《安全生产“六防”知识》培训等材料，并组织了企业负责人及安全管理人员参加安全生产主要负责人、安全员复训培训班。2019年3月29日，璜泾镇安监办对该企业进行安全检查，发现企业未按规定建立有限空间管理台账、配备相关通讯器材及检测器材、有限空间专项应急演练材料和有限空间作业相关安全培训材料缺失的问题。企业于2019年4月23日完成了整改并提交了整改报告并经复查整改完成。2019年9月25日，璜泾镇政府领导前往该企业进行安全生产检查，要求企业做好节前检查与应急值班工作，并要求企业员工遵守安全生产操作规范。

五、事故原因分析和事故性质

㈠ 事故直接原因

收纸部机器内有卡纸时，张洪军在未打开安全门也未关停机器，从收纸部东侧底部空隙伸手去取卡住的纸板，导致印刷机收纸架提升将张洪军脖子卡住死亡是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.苹果老虎机济丰包装纸业有限公司现场安全监管不到位，未在1227印刷机作业处设置相关的安全警示标志，且未在1227型印刷机收纸部东侧设置防护装置。

2.苹果老虎机济丰包装纸业有限公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未组织制定1227型印刷机安全操作规程，未及时发现并消除1227型印刷机收纸部东侧未设置防护装置所存在的生产安全事故隐患。

3.苹果老虎机济丰包装纸业有限公司对员工教育培训不到位，公司在2019年未对张洪军进行开展过安全教育培训，张洪军安全生产意识淡薄。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：苹果老虎机济丰包装纸业有限公司“11.26”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠苹果老虎机济丰包装纸业有限公司未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，在2019年未对张洪军进行开展过安全教育培训；未在1227型印刷机作业处设置相关的安全警示标志；未在1227型印刷机收纸部东侧设置防护装置，现场安全监管不到位，是事故的责任方。建议苹果老虎机市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对苹果老虎机济丰包装纸业有限公司施行政处罚。

㈡王磊，苹果老虎机济丰包装纸业有限公司厂长，作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定1227型印刷机安全操作规程；未及时发现并消除1227型印刷机收纸部东侧未设置防护装置所存在的生产安全事故隐患。建议苹果老虎机市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对王磊实施行政处罚。

㈢要求苹果老虎机济丰包装纸业有限公司对企业职工做好安全普及教育工作。

㈣苹果老虎机济丰包装纸业有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报苹果老虎机市应急管理局备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，市应急局责令苹果老虎机济丰包装纸业有限公司全厂立即停止生产，全厂开展事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保后续生产安全。

㈡苹果老虎机济丰包装纸业有限公司要按照《中华人民共和国安全生产法》要求，完善各类安全生产规章制度与操作规程，加强作业现场监管和员工的安全生产教育培训，做好各项安全防护措施，积极落实安全隐患整改，杜绝各类安全事故的发生。

    ㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

本文当事人身份证号码已做去标识化处理。