苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司内 “6.6”触电事故调查报告

2019年6月6日5时20分许，位于苹果老虎机市港区的苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司吹塑车间7号加料房内发生一起触电事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，苹果老虎机市应急管理局受苹果老虎机委托牵头成立了由监察委、公安局、应急局、港区管委会、总工会等部门有关人员组成的苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司内“6.6”触电事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派人参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：

发包单位：苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司

承包单位：聚虔智能科技（上海）有限公司

㈡事故发生时间：2019年6月6日5时20分左右

㈢事故发生地点：苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司吹塑车间7号加料房内

㈣事故类别：触电

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：150万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司，地址：苹果老虎机市浮桥镇金浪吴淞浜路55号；法定代表人：苑红亮；注册资本：2000万人民币；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；成立日期：2018年05月02日；营业期限：2018年05月02日至******；经营范围：铁、塑及铁塑复合新材料的研发；铁、塑及铁塑复合制品包装容器的加工、生产、销售；包装技术开发；包装容器的研发、技术服务、技术转让；包装装潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；自营和代理各类商品及技术的进出口业务（国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

聚虔智能科技（上海）有限公司，地址：上海市松江区石湖荡镇长塔路945弄18号1楼F-25；法定代表人：陈明月；注册资本：500万人民币；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2017年10月26日；营业期限：2017年10月26日至2037年10月25日；经营范围：智能、机电科技领域内技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，机械设备及配件、环保设备、五金交电、机电设备、塑胶制品、金属材料、润滑油、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品）、电子产品、电子元器件、汽摩配件销售，机械设备安装、维修（除特种），建筑装修装饰建设工程专业施工，模具设计、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2018年8月25日，苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司将14套辅机设备的安装调试运行工程承包给聚虔智能科技（上海）有限公司，双方签有《设备辅机安装工程承包合同》，工程期限：2018年9月至2019年9月，工程价款为：80000元。

三、当地监管部门履职情况

2019年，港区管委会与苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司签订了《苹果老虎机市工业企业安全生产诚信承诺书》，并发放了各类安全培训通知及生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南相关安全文件。港区安环局向苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司下发了《关于印发<关于开展“惊蛰行动”的工作方案>的通知》、《关于印发<港区安全生产大排查大整治专项行动工作方案>的通知》、《层转<省安委办关于认真学习贯彻生产安全事故应急条例的通知>的通知》、《层转<省安委会办公室关于切实加强全国“两会”期间安全防范工作的通知>的通知》、《关于做好“五一”期间安全生产工作的通知》等文件。

港区安环局网格员分别于1月15日、3月10日、4月18日、5月29日对苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司进行巡检，督促其做好日常的安全管理工作；2019年4月19日，港区安环局陪同专家对该公司进行了隐患排查，安环局要求该公司做好试生产期间的安全管理工作，并对排查出的隐患及时整改闭环。

事故发生后港区管委会立即要求该公司配合苹果老虎机市应急管理局和苏州市应急管理局开展事故调查；立即组织全体员工开展安全生产操作规程培训及此次工亡事故教训反思大会，举一反三接受此次沉痛教训；并要求该公司对全厂进行全面的安全隐患排查，切实落实第三方管理各项安全管理制度。

四、事故发生经过和救援情况

2019年6月6日5时20分许，苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司吹塑车间，操作工夏忠梁在7号加料房内用气枪吹掉身上的残料后，在7号加料房内粉碎粉尘分离器设备位置整理气枪软管时，胳膊触碰到粉碎粉尘分离器设备外架发生触电，夏忠梁身体颤抖趴倒在地。5时24分许，员工朱明琴和雷顺琼在去7号加料房检查窗户是否关闭时，发现夏忠梁趴倒在地上，员工雷顺琼立即电话联系班长魏再华，班长魏再华到达现场后立即切断车间设备总电源并拨打“120”急救中心，急救车到达后经现场确认夏忠梁已经死亡。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

操作工夏忠梁在吹塑车间7号加料房内整理气枪软管时，风机漏电且涉事粉碎粉尘分离器设备外壳未进行有效接地，导致夏忠梁在胳膊触碰到涉事设备外架时触电是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1. 聚虔智能科技（上海）有限公司及其主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未组织制定辅机设备安装操作规程；未有效督促、检查本单位辅机设备安装工程区域的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

2. 聚虔智能科技（上海）有限公司在吹塑车间7号加料房内涉事粉碎粉尘分离器设备外壳未采取有效接地的安全防护措施。

3. 聚虔智能科技（上海）有限公司未对从业人员张磊、侯云、杨桂生进行安全生产教育和培训，员工安全生产意识淡薄

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司内“6.6”触电事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠聚虔智能科技（上海）有限公司未认真履行安全生产管理职责，涉事粉碎粉尘分离器设备外壳未采取有效接地的安全防护措施，未对从业人员张磊、侯云、杨桂生进行安全生产教育和培训，是事故的责任方。建议苹果老虎机市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对聚虔智能科技（上海）有限公司实施行政处罚。

㈡陈明月，聚虔智能科技（上海）有限公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未组织制定辅机设备安装操作规程；未有效督促、检查本单位辅机设备安装工程区域的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。建议苹果老虎机市应急局按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对陈明月实施行政处罚。

㈢要求对企业职工做好安全普及教育工作, 做好家属后续安抚工作。

㈣聚虔智能科技（上海）有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报苹果老虎机市应急局备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，市应急局责令苹果老虎机瑞杰包装新材料有限公司全厂暂时停止生产，停止厂区内施工作业，请第三方专业安全机构进行事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保后续生产安全。

㈡聚虔智能科技（上海）有限公司要认真吸取本次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，完善各类安全生产规章制度与操作规程，加强安装作业现场监管和员工的安全生产教育培训，做好各项安全防护措施，积极落实安全隐患整改，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

注：本文当事人身份证号码已做去标识化处理