星光印刷（苏州）有限公司 “1.12”高处坠落事故调查报告

2019年1月12日8时35分许，苹果老虎机市浏河镇的星光印刷（苏州）有限公司印后车间和电工房之间的临时仓库顶部发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，苹果老虎机市安监局受苹果老虎机委托牵头成立了由监察委、公安局、安监局、浏河镇、总工会等部门有关人员组成的星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：星光印刷（苏州）有限公司

㈡事故发生时间：2019年1月12日8时35分许

㈢事故发生地点：星光印刷（苏州）有限公司印后车间和电工房之间的临时仓库

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：137.6986万元（赔付款）

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

星光印刷(苏州)有限公司，地址：江苏省苹果老虎机市浏河镇沪太新路98号；法定代表人：林光如；注册资本：2000万美元；公司类型：有限责任公司（外国法人独资）；成立日期：1994年05月20日；营业期限：1994年05月20日至2044年05月21日；经营范围：生产包装装潢印刷品（包括商标标识、广告宣传品及产品包装装潢、纸盒及纸制品），销售公司自产产品，以承接服务外包的形式从事包装装潢印刷品印刷业务；生产、加工塑料包装制品；自有厂房租赁；从事本企业生产的同类商品的批发、进出口业务（不含许可项目）（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

三、事故发生经过和救援情况

2019年1月12日8时25分许，星光印刷（苏州）有限公司水电土木工程部经理戴胜利安排电工何换宝等8人拆除位于公司印后车间和电工房之间的临时仓库。8时35分许，何换宝等8人在未穿戴安全帽和系挂安全带的情况下，乘坐液压升降车至临时仓库彩钢棚顶上进行彩钢棚拆除作业，当何换宝立于临时仓库棚顶彩钢瓦与塑料透明瓦之间拆卸螺丝钉时，不慎从高度约4米的仓库棚顶坠落至地面，造成重伤。现场人员立即拨打“110”和“120”，何换宝被送至苹果老虎机市第一人民医院，何换宝终因伤势严重经医院抢救无效于当日10时13分死亡。

四、当地监管部门履职情况

2018年5月9日，浏河镇人民政府与星光印刷（苏州）有限公司签订了《苹果老虎机市工业生产企业安全告知承诺书》，并下发了《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》（浏安办﹝2018﹞4号）、《安全生产“六防”知识》培训材料、《江苏省工贸行业企业外包项目安全管理暂行办法》，要求企业开展隐患自查工作，企业于5月14日提交安全生产隐患自查自改排查表。

2018年2月10日、8月20日，浏河镇安监办、专职安全员分别对该企业进行安全检查，发现企业未按规定对被派遣劳动者进行生产教育培训、未如实记录安全生产教育和培训情况、员工对“六防”知识了解情况甚少等问题，现场要求企业立即进行整改。8月16日，由浏河镇人民政府聘请第三方安全评价机构对该企业生产车间进行隐患排查，企业对发现的12处隐患及时进行了整改。

五、事故原因分析和事故性质

㈠事故直接原因

星光印刷（苏州）有限公司水电土木工程部经理戴胜利违反《建筑施工高处作业安全技术规范》及公司安全作业管理制度，在未办理公司规定的高处作业许可证情况下，安排未穿戴安全帽和安全带的何换宝等8人在临时仓库顶部进行彩钢棚拆除作业，安全防范措施缺失，造成何换宝不慎从高度约4米的临时仓库顶部坠落至地面是事故发生的直接原因。

㈡事故间接原因

1.星光印刷（苏州）有限公司安全管理工作不到位，未按照规定对临时仓库彩钢棚拆除作业人员进行安全技术交底，未对作业人员告知拆除作业的危险因素、作业安全要求和应急措施。

2.星光印刷（苏州）有限公司主要负责人未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现临时仓库彩钢棚拆除作业现场存在的生产安全事故隐患；未组织制定临时仓库彩钢棚拆除安全操作规程。

㈢事故性质

事故调查组经调查分析认定：星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠戴胜利,星光印刷（苏州）有限公司水电木工程部经理,违反《建筑施工高处作业安全技术规范》及公司安全作业管理制度，在未办理高处作业许可证情况下，安排未经穿戴安全帽和安全带的何换宝等8人在距离基准面高约4米的临时仓库顶部进行彩钢棚拆除作业，对事故的发生负有直接责任。建议公安机关依法追究刑事责任。

㈡星光印刷（苏州）有限公司未认真履行安全生产管理职责，未按照规定对临时仓库彩钢棚拆除作业人员进行安全技术交底，未对作业人员告知拆除作业的危险因素、作业安全要求和应急措施，是事故的责任方。建议苹果老虎机市应急管理局（原苹果老虎机市安全生产监督管理局）按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对星光印刷（苏州）有限公司实施行政处罚。

㈢吕光权，星光印刷（苏州）有限公司总经理，未认真履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现临时仓库彩钢棚拆除作业现场存在的生产安全事故隐患；未组织制定临时仓库彩钢棚拆除安全操作规程。建议苹果老虎机市应急管理局（原苹果老虎机市安全生产监督管理局）按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定，对吕光权实施行政处罚。

㈣要求企业工会做好劳动保护监督检查工作，对职工做好安全普及教育工作，做好家属后续安抚工作。

㈤星光印刷（苏州）有限公司必须按照事故“四不放过”原则，对相关责任人进行处理，并将处理情况报苹果老虎机市应急管理局备案。

七、整改要求

㈠事故发生后，市安监局责令星光印刷（苏州）有限公司立即停止临时仓库拆除工作，全厂开展事故隐患排查，落实隐患整改工作，确保后续生产安全。

㈡星光印刷（苏州）有限公司要认真吸取本次事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，完善各类安全生产规章制度与操作规程，加强危险作业现场监管和员工的安全生产教育培训，做好各项安全防护措施，积极落实安全隐患整改，杜绝各类安全事故的发生。

㈢属地政府职能部门应举一反三，督促相关企业落实主体责任，防范事故的发生，确保不再发生类似生产安全事故。

附：

事故调查组成员名单 

                            星光印刷（苏州）有限公司“1.12”高处坠落事故调查组

2019年 2月28日

本文当事人身份证号码已做去标识化处理